Pronostic et Suivi
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Classification de d’Amico
Adoptée par les sociétés savantes tel que l’Association Européenne d’Urologie (EAU) et l’American Urological Association (AUA), depuis 20 ans, la classification de d’Amico est le principal outil disponible pour évaluer le pronostic du cancer de la prostate [10]. La classification de d’Amico est simple d’utilisation et permet d’évaluer le taux de récidive à 5 ans de suivi après un traitement localisé. Il existe d’autres systèmes de stratification du risque du cancer de la prostate tels que ceux proposés dans NCCN, NICE ou encore l’ESMO. La classification de d’Amico est basée sur 3 paramètres simples : biologique avec le PSA, anatomo-pathologique avec l’ISUP et clinique avec la stadification tumorale T de la classification TNM. Du fait du changement de classification anatomo-pathologique Gleason vers le système ISUP mais aussi de l’importance diagnostique et pronostique du pourcentage de biopsies positives et de leur longueur d’envahissement par le cancer, des modifications de la classification de d’Amico ont été proposées, en particulier pour le groupe de risque intermédiaire (IR). Egalement dans le groupe à bas risque (LR), un sous-groupe très bas risque a été identifié sur les critères suivants : moins de 3 carottes biopsiques positives, moins de 50% d’envahissement sur chaque carotte et un PSA densité < 0.15 ng/ml/cc. Au total, en lieu et place des 3 groupes initiaux de d’Amico, une mise à jour de la classification proposerait toujours 3 groupes mais avec une subdivision supplémentaire en 2 sous-groupes pour LR et IR soit un total de 5 groupes et sous-groupes différents (tableau 19).
Tableau 19 : Classification de d’Amico mise à jour
Le suivi
En cancérologie, le suivi fait partie intégrante du traitement au même titre que la stratégie thérapeutique choisie. Dans le cancer de la prostate, la rémission complète ou la guérison sont considérée comme acquise après un suivi de 10 ans. Les radiothérapeutes peuvent varier sur cette définition et considérer qu’une période de 5 ans est suffisante. Le suivi classique d’un cancer de la prostate dépend de la stratégie thérapeutique adoptée. Le dosage du PSA et le toucher rectal font toujours partie intégrante du protocole de suivi. Quand la prostate est encore en place (radiothérapies, thérapies focales, surveillance active), les biopsies prostatiques et/ou l’IRMmp peuvent également faire partie du protocole de suivi. Dans la vaste majorité des cas, la récidive est le plus souvent découverte grâce à une réaugmentation du taux de PSA également nommée récidive biologique.
• Prostatectomie radicale
Lorsque la prostate est retirée, l’IRM et les biopsies de contrôle ne sont pas réalisables sauf en cas de récidive locale avec un objectif de radiothérapie de rattrapage. Habituellement, le suivi se fait à l’aide d’un dosage du PSA et d’un toucher rectal tous les 3 mois pendant 2 ans puis d’une consultation semestrielle les 3 années suivantes et enfin un suivi annuel jusqu’à 10 ans. Le suivi étroit des 2 premières années se justifie par la forte probabilité d’une récidive avec 80% des échecs thérapeutiques se révélant durant cette période précoce. Le dosage du PSA doit rester le plus bas possible aux alentours de 0.01 ng/ml. Lorsqu’il atteint le taux de 0.2 ng/ml, la récidive est confirmée (image 82). Après une période de suivi de 10 ans, les récidives sont exceptionnelles. La plupart des récidives sont détectées biologiquement par un dosage du PSA. Si le taux de PSA augmente dans un délai rapide (< 6 mois) après la chirurgie d’ablation, le plus souvent, la récidive n’est pas locale. Le patient devra être orienté vers un bilan de stadification de sa maladie incluant un scanner thoraco-abdomino-pelvien, une scintigraphie osseuse et/ou une tomographie à émission de positrons (TEP) afin de mettre en évidence une éventuelle diffusion de sa maladie. Si le taux de PSA augmente lentement après un suivi de 12 à 24 mois, le plus souvent, il s’agit d’une récidive locale. Dans ce cas, une radiothérapie externe de rattrapage est la meilleure stratégie pour éradiquer le cancer au prix d’effets secondaires supplémentaires. Lorsqu’il s’agit d’une récidive dans le cadre de patients de risque intermédiaire (IR) ou à haut risque (HR), la séquence chirurgie suivi d’une radiothérapie externe donne de bons résultats.
Image 82 : Echec thérapeutique de la prostatectomie radicale exprimé par la réascencion du taux de PSA (source : Milonas D. et al. Front. Oncol. 2019)
• Les radiothérapies
Tel que mentionné précédemment, les radiothérapeutes considèrent la rémission complète comme acquise 5 ans après un traitement à base de radiations. En dehors des radiothérapies de rattrapage après une chirurgie d’ablation, la différence entre les thérapies à base de radiations telles que les radiothérapies externes, les curiethérapies ou les thérapies combinées, et la prostatectomie radicale est la préservation de la prostate. Le suivi peut varier dans le cas d’une augmentation du taux de PSA avec la réalisation d’une IRMmp et de biopsies prostatiques. Cependant, dans de nombreux pays, le suivi standard est similaire à celui suivant une ablation de la prostate. Dans le cas de la curiethérapie, lorsque la procédure a été réalisée par une équipe multidisplinaire radiothérapeute-urologue, le suivi est organisé en alternance entre les 2 spécialités. La récidive est confirmée lorsque le taux de PSA atteint sa valeur la plus basse (nadir) + 2 ng/ml [définition de Phoenix] (image 83).
Image 83 : En radiothérapie, des définitions variables de l’échec thérapeutique fournissent des résultats différents (source : Miyake M. et al. Prostate International. 2019)
• Surveillance active
Le suivi est basé sur le dosage du PSA, le toucher rectal et les biopsies. Même si l’IRMmp est un outil de surveillance très précis, à ce jour, elle n’est pas utilisée en routine pour évaluer la progression. La plupart des protocoles de surveillance recommandent un dosage du PSA et un toucher rectal tous les 3 mois pendant 2 ans puis un suivi semestriel. Les biopsies de contrôle sont obligatoires à 1 an puis tous les 3 ans afin de mettre en évidence une éventuelle progression anatomo-pathologique (agressivité du cancer). Le rythme du suivi peut varier en fonction du risque estimé de progression. Une augmentation brutale du PSA peut motiver un contrôle radiologique par IRMmp avant de nouvelles biopsies de contrôle dans le but d’identifier une cible potentielle (image 50).
Image 50 : Raisons et proportions de l’interruption du programme de surveillance active (source : Movember GAP3 Consortium)
• Thérapies focales
En tant que stratégie thérapeutique disponible la plus récente dans le domaine du cancer de la prostate, le suivi des thérapies focales est basé sur les conclusions d’un groupe de consensus constitué des meilleurs experts en la matière (image 84). En 2018, à Kyoto, un groupe de consensus a proposé le protocole de suivi le plus abouti pour les thérapies focales comprenant : 1) un dosage du PSA trimestriel pendant un an puis semestriel, 2) une IRMmp à 6 et 18 mois, 3) une combinaison de biopsies randomisées et ciblées sur la zone traitée 6 à 12 mois après le traitement [45]. Concernant les biopsies de contrôle, après cette première série, un protocole équivalent à celui d’une surveillance active peut être utilisé comme modèle avec de nouvelles biopsies à 3 ans.
